Der CAC-Score und die Macht der Null: der Herz-Test, der die Krankheit misst, nicht das Risiko

Ein CAC-Score zählt die verkalkte Plaque in deinen Herzkranzgefäßen. Er kommt aus einem schnellen, strahlungsarmen CT deines Herzens, ganz ohne Kontrastmittel, und am Ende steht eine einzige Zahl: der Agatston-Score (die Methode haben Agatston et al. schon 1990 beschrieben). Diese Zahl ist das Naheliegendste, was die Vorsorge-Kardiologie hat, um direkt auf die Krankheit zu schauen.

Warum das zählt? Die meisten Herz-Tests messen einen Risikofaktor: dein Cholesterin, deinen Blutdruck, dein Alter. Ein CAC-Scan misst die echte Plaque, die genau jetzt in deinen Arterien sitzt. Du schätzt keine Wahrscheinlichkeit. Du zählst den Schaden.

Die Werte liest man in Bändern: 0, dann 1 bis 99, 100 bis 299, ab 300 und eine eigene Stufe ab 1000. Die Null ist das Band, das jeder will.

Was bringt dir eine Null also? Eine lange Garantie. In der MESA-Studie (Dzaye et al. 2021) wurden 3.116 Menschen verfolgt, die mit einem CAC von 0 starteten. Die sogenannte Garantieperiode dieser Null, also die Zeit, in der dein Ereignisrisiko sehr niedrig bleibt, lief je nach Geschlecht und Herkunft etwa 3 bis 7 Jahre. Selbst nach einem ganzen Jahrzehnt waren nur rund 8 Prozent auf einen CAC über 100 vorangeschritten. Plaque baut sich eben langsam auf, wenn du bei null anfängst.

Das ist die Macht der Null. Ein CAC von 0 gehört zu den stärksten negativen Risikomarkern der gesamten Kardiologie, so haben es Blaha et al. 2016 formuliert. Er drückt dein kurz- bis mittelfristiges Risiko deutlich nach unten, und ein erneuter Scan alle 3 bis 7 Jahre schlägt nervöses jährliches Testen.

Eine ehrliche Einschränkung vorab. Null ist nicht dasselbe wie kein Risiko. Es heißt, verkalkte Plaque fehlt heute, nicht dass nichts mehr schiefgehen kann. Weiche Plaque, Rauchen, Diabetes: diese Treiber tauchen in dieser Zahl nicht auf. Dazu später mehr. Fürs Erste gilt: das ist einer der am besten belegten Longevity-Tests ohne Supplement, weil er die Krankheit selbst misst.

Ein hoher CAC-Score verschiebt dein Risiko deutlich nach oben, und er ändert das Gespräch über Statine. Je größer die Zahl, desto lauter das Signal.

Schau dir das extreme Ende an. In MESA (Peng et al. 2021) hatten 257 Menschen einen CAC von 1000 oder höher. Verglichen mit Menschen bei null und nach Anpassung für die üblichen Risikofaktoren war ihr Risiko für irgendeine Herz-Kreislauf-Erkrankung 4,71-mal höher, ihr Risiko für eine koronare Herzkrankheit 7,57-mal höher. Ihre Ereignisrate lag bei 3,4 Ereignissen pro 100 Personenjahre. Das ist ungefähr das Risikoniveau von jemandem, der schon einen Herzinfarkt hatte und in der Sekundärprävention behandelt wird. Ein Scan kann dich also leise in diese Kategorie schieben, bevor irgendein Symptom auftaucht.

Werte gelten meist als erhöht oberhalb von 100 Agatston-Einheiten oder oberhalb der 75. Perzentile für dein Alter und Geschlecht.

Jetzt der Teil, der Entscheidungen wirklich ändert: der Statin-Nutzen ballt sich dort, wo der Kalk sitzt. In MESA (Mortensen et al. 2018) lag die 10-Jahres-Number-needed-to-treat (wie viele Menschen du behandelst, um ein Ereignis zu verhindern) bei etwa 87, wenn der CAC 0 war, aber nur bei etwa 24, wenn der CAC über 100 lag. Gleiches Medikament, sehr unterschiedlicher Ertrag. Und in einem auffälligen Befund von Nasir et al. 2015 hatten rund 41 bis 44 Prozent der Menschen, denen die Leitlinien ein Statin empfahlen, tatsächlich einen CAC von 0, mit einer Ereignisrate von nur 5,2 pro 1.000 Personenjahre. Für viele von ihnen stufte der Scan das Risiko auf niedrig herab.

Die Leitlinien sind nachgezogen. Die ACC/AHA-Cholesterin-Leitlinie 2018 (Grundy et al. 2019) gibt dem CAC eine Klasse IIa und stützt ausdrücklich, ein Statin bei CAC 0 zurückzustellen, bei Erwachsenen von 40 bis 75 mit einem LDL-C zwischen 70 und 189 mg/dl. Die Ausnahmen: Diabetiker, aktive Raucher und Menschen mit familiärer Vorgeschichte vorzeitiger ASCVD. Die europäische ESC-Leitlinie 2021 (Visseren et al.) gibt dem CAC eine Klasse IIb, um das Risiko nahe der Behandlungsschwelle hoch- oder runterzustufen. Und die deutsche Heinz-Nixdorf-Recall-Studie (Mahabadi et al. 2017) zeigte, dass der CAC die Risikobewertung über die Vorgaben sowohl der ESC als auch der AHA/ACC hinaus verbessert.

Ein CAC-Scan ist ein Tie-Breaker, kein Routine-Check. Der Sweet Spot ist eng: ein beschwerdefreier Erwachsener, etwa 40 bis 70 Jahre alt, mit grenzwertigem oder mittlerem Herz-Kreislauf-Risiko, vor einer echt unklaren Statin-Entscheidung. Genau da verdient der Scan sein Geld.

In Zahlen heißt mittleres Risiko meist ein 10-Jahres-ASCVD-Risiko irgendwo um die 5 bis 20 Prozent. Bist du in dieser Zone und ihr könnt euch, du und deine Ärztin, nicht entscheiden, ob ein Statin startet, kann ein CAC-Scan den Patt brechen. Die ACC/AHA-Leitlinie 2018 (Grundy et al. 2019) behandelt genau dieses Szenario als gemeinsame Entscheidungsfindung der Klasse IIa.

Jetzt der ehrliche Teil. Das ist kein Test für jeden, und eine gute Ärztin redet manchen davon ab:

• Schon Hochrisiko? Du solltest unabhängig vom Score behandelt werden, der Scan ändert den Plan also selten.
• Wirklich niedriges Risiko und jung? Deine Vortest-Wahrscheinlichkeit ist so klein, dass ein Scan meist nur Kosten und etwas Strahlung bringt, ohne eine Entscheidung zu ändern.
• Mit Beschwerden wie Brustschmerz oder Luftnot? Ein CAC-Score ist das falsche Werkzeug. Du brauchst eine CT-Angiografie oder einen Funktionstest, die nach Verengungen und Durchblutungsstörungen suchen, nicht nur nach Kalk.

Es gibt außerdem Leitlinien-Ausnahmen, die selbst eine perfekte Null überstimmen. Diabetiker, aktive Raucher und Menschen mit einer starken familiären Vorgeschichte vorzeitiger ASCVD sind ausdrücklich vom Zurückstellen des Statins ausgenommen, sogar bei CAC 0 (Grundy et al. 2019). Warum? Weil diese Treiber weiter Ereignisse produzieren, egal ob sich schon Kalk gezeigt hat. Ein rauchender Diabetiker mit Null-Score ist nicht aus dem Schneider.

Die Faustregel ist simpel. Steht deine Behandlungsentscheidung schon fest, lass es. Steckst du in der Mitte fest und willst Daten, die deine echten Arterien spiegeln, dann ist ein CAC-Scan eine der nützlichsten 20-Minuten-Investitionen, die du machen kannst.

Der Scan selbst ist fast langweilig, und das ist gut so. Du legst dich hin, ein paar Elektroden kommen auf deine Brust, der CT-Scanner macht Bilder im Takt deines Herzschlags, und das Ganze ist in Minuten vorbei. Für die Berechnung braucht es kein jodhaltiges Kontrastmittel, also keine Infusion und auf dieser Seite keine Sorge um eine Allergie. Ein Computer rechnet dann deinen Agatston-Score aus.

Die Strahlenfrage ist die, die Menschen wirklich stellen, hier sind also die Zahlen. Die Dosis ist niedrig. Bei modernen prospektiv getriggerten Protokollen (bei denen der Scanner nur während eines Ausschnitts deines Herzschlags feuert) liegt sie bei etwa 1 mSv, ältere Scanner lagen höher. In der MESA-Kohorte maßen Messenger et al. 2016 einen Mittelwert von rund 1,05 mSv. Eine ältere, breitere Übersicht von Kim, Einstein und Berrington de Gonzalez (2009) fand eine Spanne von 0,8 bis 10,5 mSv über verschiedene Protokolle, mit einem Median um die 2,3 mSv. Die große Streuung kam von alten Geräten und Einstellungen, neuere Scanner sitzen am unteren Ende.

Zur Einordnung: dieses untere Ende liegt in der Größenordnung der natürlichen Hintergrundstrahlung, die du über mehrere Monate ganz normales Leben auf der Erde abbekommst. Niedrig, aber nicht null.

Daraus folgt die praktische Lehre zu Wiederholungs-Scans. Weil eine Null mit einer Garantie von 3 bis 7 Jahren kommt (Dzaye et al. 2021), gibt es keinen Grund, jährlich neu zu scannen. Jährliche oder kurzintervallige Bildgebung häuft Strahlung an, ohne Zusatzinformation, weil Plaque auf dieser Zeitskala kaum messbar wächst, sobald du bei null startest. Streck deine Scans.

Noch eine Einschränkung, die man kennen sollte. Agatston-Scores sind reproduzierbar, aber bei sehr niedrigen Werten wackeln sie ein wenig zwischen den Scans. Verlier also keinen Schlaf über einen wörtlichen Unterschied von 1 gegen 0. Der klinisch bedeutsame Unterschied liegt zwischen einer sauberen Null und einem klar positiven Score, nicht zwischen einer 0 und einer hauchdünnen 1. Behandle das ganz untere Ende als unscharfe Zone, nicht als harte Linie.

In Deutschland zahlst du einen CAC-Scan selbst, wenn du keine Beschwerden hast. Er ist eine IGeL (Individuelle Gesundheitsleistung, also eine Selbstzahler-Extraleistung), keine erstattete GKV-Leistung. Rechne mit etwa 150 bis 400 EUR, manche Praxen ab rund 150 EUR, andere bis etwa 500 EUR, je nach Praxis und Stadt.

Warum zahlt die Kasse nicht? Die Logik hängt an einem Wort: Beschwerden. Anfang 2024 entschied der G-BA (das Gremium, das in Deutschland festlegt, was die gesetzliche Kasse zahlt), dass das Herz-CT bei Verdacht auf eine chronische koronare Herzkrankheit einen belegten Nutzen hat, seit 2025 ist es eine abrechenbare Kassenleistung. Aber als Screening für Menschen ohne Beschwerden hat er es ausdrücklich nicht freigegeben. Willst du einen CAC-Scan also rein zur Risikokontrolle ohne Symptome, bist du außerhalb dessen, was die Kasse erstattet. Der IGeL-Monitor, betrieben vom Medizinischen Dienst, bewertet solche Screening-CTs kritisch, was du vor der Buchung wissen solltest.

Österreich und die Schweiz folgen demselben Muster. Außerhalb einer klaren symptomatischen Indikation ist ein Kalk-Scan im Allgemeinen eine private Abklärung aus eigener Tasche. In Österreich heißt das oft, eine Wahlärztin (eine Ärztin außerhalb des Kassenvertrags) aufzusuchen und privat zu zahlen. In der Schweiz zahlst du meist aus eigener Tasche in CHF, sofern es keinen gedeckten medizinischen Grund gibt.

Was sollte die Entscheidung im DACH-Raum leiten, wenn du die Rechnung wohl selbst trägst? Der europäische Anker für Behandelnde ist die ESC-Präventionsleitlinie 2021 (Visseren et al.), die dem CAC eine Klasse IIb als Risikomodifikator nahe der Behandlungsschwelle gibt. Das sagt dir: er ist ein vernünftiger Zusatz für die Entscheidung bei mittlerem Risiko, keine Pauschalempfehlung für jeden.

Das Fazit für deinen Geldbeutel: das sind ein paar Hundert Euro oder Franken aus eigener Tasche, am besten ausgegeben, wenn du bei einem Statin wirklich unentschlossen bist. Steht deine Entscheidung in die eine oder andere Richtung schon fest, kauft die Ausgabe bestenfalls Beruhigung und schlimmstenfalls einen unnötigen Scan. Behandle es als gezielte Investition, nicht als Häkchen auf einer jährlichen Gesundheits-Speisekarte.

Hier ist die wichtigste Grenze des Tests: Der CAC misst nur verkalkte Plaque. Weiche, nicht verkalkte Plaque sieht er nicht, und die ist oft die gefährlichere, weil rupturanfälligere Sorte.

Die Daten dazu sind eindeutig. In SCOT-HEART (Osborne-Grinter et al. 2022) hatten 16 Prozent der symptomatischen Patienten mit einem CAC von 0 trotzdem nicht verkalkte oder fettreiche Plaque im CT-Angiogramm. Und eine fettreiche Plaque-Last über 4 Prozent sagte einen Herzinfarkt unabhängig voraus, mit einer Hazard Ratio von 4,65 (Williams et al. 2020). Die ICONIC-Studie (Jonas et al. 2025) findet ähnlich ungünstige Plaque bei CAC-0-Patienten. Wichtig zur Einordnung: Die Stärke der Null als negativer Vorhersagewert ist am größten beim beschwerdefreien Screening mittleren Alters und schwächer bei symptomatischen oder jüngeren Menschen mit hohem Lp(a).

Genau hier kommen ApoB und Lp(a) ins Spiel. Denk so darüber: der CAC ist die Plaque, die du schon hast. ApoB und Lp(a) sind die lebenslangen, ursächlichen Treiber, die sie überhaupt entstehen lassen. Du nutzt sie zusammen, nicht statt einander.

Warum das zählt? Ein Mensch mit hohem Lp(a) kann einen CAC von 0 haben und trotzdem ein erhebliches Zukunftsrisiko tragen. Mehta et al. 2022 zeigen, dass Lp(a) und CAC in MESA und der Dallas Heart Study unabhängig voneinander mit dem ASCVD-Risiko verknüpft sind. Sie messen zwei verschiedene Dinge. Lp(a) ist dazu ein weitgehend genetisch festgelegter Wert, den du in DACH-Praxis sinnvoll einmal im Leben bestimmst.

Noch eine Ehrlichkeit zur Evidenz. Die CAC-Effektgrößen stammen aus großen prospektiven Kohorten (MESA) und CT-Bildgebungsstudien (SCOT-HEART), nicht aus einer RCT, die Patienten auf CAC-gesteuerte gegen übliche Behandlung randomisiert und harte Endpunkte misst. Die Evidenz ist prognostisch und reklassifizierend, also stark im Vorhersagen, aber nicht aus einer Mortalitäts-RCT. Und eine Null streicht niemals Rauchen, Diabetes oder Bluthochdruck als laufende Treiber. Eine saubere Null ist ein gutes Zeichen, kein Freifahrtschein.